Přihláška na konferenci Pro změnu 2015

Vyplňte následující údaje a po zadání kontrolního čísla přihlášku odešlete (údaje s hvězdičkou jsou povinné):

Název: Konference Pro změnu 2015

Termín: 30. 9. 2015

Místo konání: Impact Hub Praha, Drtinova 10, Praha 5

Příjmení:*

Jméno:*

E-mail:*

Alternativní mail:

Telefon:*

Cena:

Pokud se nehlásíte za organizaci, uveďte do názvu "soukromá osoba" a dále vepište Vaše kontaktní údaje.

Název:

Ulice:*

Číslo:*

Obec:*

PSČ:*

Země:*

Pozice v organizaci:

Poznámka:

Souhlasím se zpracováním osobních údajů:

ano
ne - v tomto případě nemůžeme přijmout vaši přihlášku

Opište, prosím, kontrolní text. Jestliže text nemůžete přečíst, obnovte obrázek.