Tento text vznikl v rámci projektu „Posílení znalostní základny samospráv pro snižování a ukončování bezdomovectví“ (reg. č. OPZ: CZ.03.3.X/0.0/0.0/15_124/0006486) a tvoří součást připravovaného interaktivního zásobníku nástrojů „Efektivní ukončování bezdomovectví rodin a jednotlivců – příručka pro obce“. Více na zde.

Multidisciplinární přístup a case management v akci – pondělní případová konference

David Kocman

Pondělí ráno v jedné ze zasedacích místností psychiatrického oddělení nemocnice sv. Pankráce. Je deset hodin a na osmi židlích sedí sedm lidí. Byli pozváni, aby se dohodli, jestli pan Marek bude propuštěn z nemocnice a jak bude vypadat jeho péče v domácnosti. Marek je stále někde na oddělení, se zahájením se čeká jen na něj. Je tu zástupce nemocnice, psychiatr, dvě psychiatrické sestry z oddělení, komunitní sociální pracovník, pracovnice z Domu sv. Jakuba, centra sociálních služeb, kam Marek začal před třemi týdny chodit na pracovní rehabilitaci, socioterapeut ze sociální služby podpory samostatného bydlení a konečně Markova maminka.

Dr. Pešek si pročítá spis s údaji o medikaci. Tomáš, sociální pracovník, je koordinátor Markovy péče. Ráno si zapomněl vzít z kanceláře formulář a ještě se snaží na sesterně vytisknout jednu kopii pro zápis. Ostatní srkají čaj. Profesionálové z oddělení a z komunitního týmu se znají dobře. Ještě se dneska uvidí několikrát při projednávání dalších klientů. Psychiatr je doma tady na oddělení i v komunitním týmu. Půlku týdne tráví v nemocnici, druhou v ambulantní praxi nebo na návštěvách u pacientů, kteří potřebují podporu v krizi. Tomáš se konečně dohodl se sestrou, a vyplňuje záhlaví prvního ze svazků žlutých papírů Markova vznikajícího plánu podpory. Marek nakoukne dovnitř. Dr. Pešek pokyne. Markovi se nejdřív moc nechce, tolik lidí nečekal. Nakonec si sedne na zbývající židli a může se začít. Dr. Pešek má úvodní slovo, ptá se Marka jak se mu daří a vůbec hledí na to, kdo kdy bude mluvit. Přítomné čeká kolečko: každý za sebe – včetně Marka – bilancuje podíl na Markově dosavadní péči. Mluví se také o tom, jak věci fungovaly před hospitalizací, a představí se společné plány pro budoucí půlrok. Tomáš zapisuje.

Začíná Marek. Říká, že se má fajn. Mluví o svých plánech, chce se vrátit do zaměstnání, a o prvních zkušenostech z Domu sv. Jakuba. Začal tam chodit po několika měsících čekání, až se uvolní místo. Pracovní rehabilitace a možnost naučit se nové dovednosti ho láká. Přemýšlí o možných pracovních příležitostech. Marek mluví srozumitelně, vyrovnaně a koherentně. Po akutní psychotické episodě moc známek nezůstalo, alespoň ne na první pohled. Dr. Pešek je spokojený. Klozapin účinkuje a výsledky krevních testů jsou v pořádku.

Terapeutka z Domu sv. Jakuba mluví o tom, jak Marek začal docházet dvakrát týdně do dílen. A jak, zdá se, jde zatím všechno dobře. Pokud je jí známo, Marek začal v rámařské dílně a odpoledne tráví na školení počítačové grafiky. Služba kromě specifických dovedností nabízí také příležitost, aby se lidé sžili s režimem běžného pracovního dne, kdy musí ráno vstát, být na určitém místě v dohodnutou dobu, komunikovat s jinými lidmi, a tak dále. Marka čeká šesti týdenní zkušební lhůta, po které bude možné zvýšit docházku na tři dny v týdnu.

Řada je na Dominikovi, který Marka minulý týden přijal do terénního programu podpory samostatného bydlení. Marek moc neví, o čem nabízená podpora je. Dominik znovu vysvětluje, o jakou službu se jedná – o podporu v různých oblastech života s důrazem na udržení si bydlení. Spadá sem cokoliv, od vaření po dávky, rozpočet domácnosti nebo další vzdělávání. Hlavním cílem je nabídnout podporu s běžnými věcmi a těžkostmi, které je přitom nutné překonávat. Marek pokyvuje hlavou. Službu by mohl potřebovat, říká nejistě. Markova maminka je o poznání nadšenější. Také Tomáš má za to, že Marek podobnou podporu využije. V minulosti byl schopný udržovat svůj obecní byt v dobrém stavu. Soustavněji by ale potřeboval podporu kolem dávek, rozpočtu, jednání s úřady a vůbec se smysluplnou náplní dne.

Na stránkách plánu podpory se Markův týdenní program začíná zaplňovat. Dvakrát týdně Dům sv. Jakuba, ve čtvrtek bude za Markem chodit Dominik, v pátek krevní test na klozapinové klinice a oběd s maminkou. Tomáš ještě připomíná, že si Marek stěžoval na nadměrná kila. Marek kýve hlavou, chtěl by chodit plavat. Tomáš Marka doporučí do jednoho z obecních sportovních center. Členství ho nebude stát moc. Plavat může chodit třeba každý den, pokud bude chtít. Dominik společně s Tomášem ho mohou podpořit v motivaci a pokud to bude potřeba i s praktickými věcmi, případně s doprovodem. Dominik navrhuje, že by se také mohli společně zamyslet nad tím, zda nevyužít podporu někoho z Markova okolí – například kamaráda, který by také chtěl začít sportovat. Pak je tu ještě doporučení na speciální terapii. Dr. Pešek by doporučoval kognitivně-behaviorální terapii pro psychózy. Marek je z pohledu psychiatrů díky své dosavadní zkušenosti s duševní nemocí klasifikovaný jako tzv. „rezistentní vůči léčbě“. Terapie by byla dalším pokusem o zlepšení spolupráce mezi profesionály a Markem. Všichni by stáli o to, aby Marek začal reflektovat svou zkušenost s nemocí a být aktivnější při jejím zvládání. Tomáš se ptá Dr. Peška, jak to vypadá s doporučením a jestli se už z terapie neozvali. Ten neví. Zatím. Čekací listina je poměrně dlouhá a on bude muset celý proces trochu „popohnat“, říká.

Čtyřicet minut po zahájení schůzky se Dr. Pešek ptá, jestli chce někdo něco dodat. Nikdo se nehlásí. Připomíná ještě Markovi potřebu docházet na krevní testy. První tři měsíce bude chodit každý týden, potom jednou za čtrnáct dní. U Klozapinu, zdůrazňuje, je důležité nevynechat víc jak dva dny dávek po sobě. Spolu se uvidí v ambulanci každé tři neděle.  Tomáš dopisuje poslední body plánu. Další setkání v tomhle složení se bude konat za tři měsíce. Tomáš jako případový manažer, a tím také koordinátor celé podpory, se s Markem bude potkávat jednou za dva, maximálně tři týdny u Marka doma nebo v kavárně dole v ulici. Pokud se bude dít něco závažného, Marek, Dominik, Markova maminka nebo lidé s Domu sv. Jakuba mu budou volat či psát. Tomáš by rád nabízel víc než krizové intervence a koordinaci – má několik terapeutických výcviků. Ale uvidí se podle náročnosti Markova případu a podle toho, jak se budou vyvíjet další jemu přidělené případy. Má jich momentálně 20 a v takovém počtu na víc než na krizové intervence čas nezbývá. Nyní se ještě ujišťuje, že má správné adresy, aby mohl všem zúčastněným poslat hotový plán podpory, který ještě Marek dočte a podepíše. Setra cosi dopisuje do zelené nemocniční složky. Zavře ji a položí na hromádku projednaných klientů. Dr. Pešek všem poděkuje. Marek se jde sbalit. Chtějí jít s maminkou na oběd. Setkání je u konce. 

Podobných setkání čeká Marka v tomto roce ještě několik. Pokud vše půjde dobře a on nebude muset znovu do nemocnice, setkání se budou konat o pár ulic dál, v kanceláři obecních sociálních pracovníků. Marek teď spadá pod jeden ze čtyř týmů pro duševní zdraví v této městské části. Hlavním cílem pravidelných setkání je co nejefektivnější koordinace Markovy péče a podpory. Setkání probíhají různě – mnohá bez Markova podstatnějšího přispění, kdy se profesionálové baví spíše mezi sebou, při jiných je Marek aktivnější a reflexe i plánování tak více odpovídají nejen potřebám, které určili profesionálové, ale i jeho vlastním přáním a požadavkům. Na taková setkání se pak Marek také připravuje a je plný očekávání. Cítí potřebu se o podpoře bavit se „svým“ týmem. Jindy ale setkání chápe jako nepříjemnou „přesilovku“, při níž nemá možnost vyslovit kloudnou větu a zalyká se úzkostí. Ať tak či onak, případové konference jsou jedním z nástrojů celého rámce koordinované, multidisciplinární péče a podpory.

Podpora složená z více zdrojů vyžaduje koordinaci. Aby case manažeři mohli monitorovat naplňování plánu péče a podpory a koordinovat jeho realizaci, potřebují mít dostatečné klinické dovednosti, legislativní znalosti, a koordinační schopnosti. Aby jejich práce mohla být efektivní a včasná potřebují ale především, aby se mohla opřít o spolupráci mezi samosprávou, státní správou, zdravotnickými, sociálními a dalšími veřejnými službami, sjednanou na úrovni obce s rozšířenou působností, včetně dělby práce, odpovědností jednotlivých stran a sdílení informací. Bez dostatečně robustní organizační „infrastruktury“ by Tomáš většinu času trávil tím, že by pro každého klienta vytvářel síť tak trochu od začátku, pouze na základě své výřečnosti a znalosti místních služeb a konkrétních pracovníků v nich. I takhle musí Tomáš vynaložit hodně umu a energie. Nemusí jimi ale plýtvat například na to, aby pokaždé, když zvedne telefon, musel znovu vysvětlovat kým je a proč by bylo dobré se bavit o Markově životě a potřebách.

Tomáš je sociální pracovník specializovaný v oblasti duševního zdraví. Pracuje na obecním úřadě. Pohybuje se tak „nad“ ostatními zdroji přímé podpory a může je lépe koordinovat a případně doplňovat a měnit. Dr. Pešek pracuje ve stejném týmu na půl úvazku, druhou polovinu tráví jako primář v nemocnici. Dominik je socioterapeut v oblasti duševního zdraví, zaměstnaný neziskovou organizací, která poskytuje podpůrnou službu. Ze všech profesionálů bude s Markem trávit nejvíc času. Pokud zjistí, že by bylo dobré nabídnout podporu ještě v jiné oblasti, než bylo dohodnuté při sestavování „velkého“ plánu podpory, nebo že na některé věci jejich služba již nestačí a Marek by potřeboval někoho specializovanějšího (například při jednání s bankami kvůli dluhu na třech kreditních kartách), napíše a zavolá Tomášovi. Společně dojednají další postup. Je možné, že Marek nebude chtít o svých kreditních kartách ani slyšet, a tak zatímco Tomáš začne zajišťovat prioritní doporučení do dluhové poradny, Dominik se bude snažit shromáždit co nejvíc informací a motivovat Marka k její návštěvě. Aby spolu probrali rizika, schůzku s Markem si co nejdřív sjedná také Tomáš.

Logika koordinované podpory je jednoduchá. Lidé a organizace, které s Markem pracují, se mění. Stabilní je pouze obecní case manažer a maminka. Stát má odpovědnost za zdraví a bezpečí ohrožených dospělých lidí jako je Marek. A tuto odpovědnost deleguje na koordinaci péče na obecní úrovni. Vše ostatní se proměňuje podle potřeb a přání lidí. Systém, který chce umožnit flexibilní, a přitom kvalitní podporu v běžném bydlení, v běžném prostředí, své případové manažery (a spolu s nimi i účinnou podporu) musí vybavit mnohem lépe než jen příručním seznamem sociálních služeb v obci. Mottem systému je integrace zdrojů. Místní systém má jednotný vstup, společný pro zdravotní a sociální služby, jednotné hodnocení potřeb, koordinované čerpání péče a podpory, jednotný informační systém, jednotnou proceduru podávání stížností, a společný rozpočet, do něhož přispívají zdravotnický a sociální sektor. Jen tak je možné zajišťovat adekvátní podporu pro všechny osoby s komplexními a dlouhodobými potřebami podpory v dané lokalitě.